オーバードア安全対策ご登録のお願い

●必要事項を入力後、送信ボタンを押してください。 ●赤矢印マークは入力必須項目になります。 (入力もれがありますと送信出来ません) ●その他の項目はわかる範囲内で入力をお願いします。 ●半角カタカナ、全角英数字での入力はお避けください。 ●ご記入後、送信ボタンを押されますと、送信されます。 ●ご依頼をいただきますと、内容確認次第、担当部門から連絡をさしあげます。 内容は「入力内容の確認」、「訪問日程の調整」になります。 なお、誠に恐縮ですが、ご入力時間によっては連絡が翌稼動日以降となる場合もあります。 何卒、ご理解いただきますようお願い申し上げます。 しばらくの間、連絡が遅れる場合がございます。 その際には、お手数でも下記フリーダイヤルにお問合せいただきますようお願い申し上げます。 後日、作業内容が確定次第「訪問日程確認」の連絡を再度させていただきます。 フリーダイヤル（０１２０−６５５−５６７） 受付時間：9：00〜11：50 12：50〜17：00 土日祝日・夏期年末年始休暇を除く なお、ご登録いただきました個人情報は今回の目的以外には使用いたしません。 【個人情報の保護に関する基本方針】へ

▼お客様情報             脱落防止金具交換と安全対策 ＳＦＰ/ＫＣＡ対応
ふりがな	姓： 名：
氏名	姓： 名：
電話番号	- -
住所	郵便番号	-
	都道府県	- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
	市区町村
	建物名
電子メールアドレス
こちらの情報に関して、 どちらでお知りになりましたか （２０文字以内で入力）	新聞社告 TOEXホームページ 施工店 ダイレクトメール ポスティングチラシ その他
色	ブラック マイルドブラック アイボリーホワイト ブロンズ オータムブラウン ステンカラー（シャイングレー） スモークグリーン
特記事項 ・・連絡の都合 ・・曜日・時間帯など
オーバードアを設置した時期	- 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 年 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
商品コード		※ 社名シール「TOEX」ロゴの右側に記載されている５ケタの英数字です
製造��	※ 社名シールに記載されている８ケタの数字です

【個人情報の保護に関する基本方針】へ

株式会社ＬＩＸＩＬホームページへ